Kurs trenerski na poziomie III Rinck Convention

Imię (wymagane):

Nazwisko (wymagane):

Płęć – do wybory (wymagane):

KobietaMężczyzna

Data urodzenia (wymagane):

Miejsce urodzenia (wymagane):

Adres email (wymagane):

Numer telefonu (wymagane):

Miejsce zamieszkania (wymagane):

Adres do korespondencji (wymagane):

Klub (wymagane):

Udział w rozgrywkach (wymagane):

-Superligi-I ligi-II ligi-rozgrywki młodzieżowe-inne

Rozmiar koszulki – do wybory (wymagane):

-S-M-L-XL-XXL-XXXL

MODUŁ I

(zajęcia on-line) (wymagane):

-TAK-NIE

MODUŁ II

13-20.06.2021 – COS OPO do uzgodnienia (wymagane):

-TAK-NIE

- rezerwacja noclegu przez ZPRP (wymagane):

-TAK-NIE

MODUŁ III

09-16.07.2021 – Warszawa:

-TAK-NIE

- rezerwacja noclegu przez ZPRP

-TAK-NIE

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1. Kopia dokumentów potwierdzających wykształcenie – zał. (wymagane):

2. Licencja trenera klasy B*/dyplom trenera klasy II* – zał. (wymagane):

3. Zaświadczenie o 2 letnim stażu pracy w charakterze szkoleniowca, od czasu uzyskania tytułu trenera II klasy – zał. (wymagane):

4. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do udziału w kursie trenerskim – zał.:

5. Fotografia w wersji cyfrowej (format jpg w dużej rozdzielczości) – zał.:

6. Potwierdzenie opłaty wpisowej 500 zł – zał.:

Proszę o wystawienie faktury za opłatę za kurs:

-TAK-NIE

Dane do FV:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji zadań statutowych Związku Piłki Ręcznej w Polsce (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych: tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)

Posiadam ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków na okres kursu trenerskiego;

Nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo (zobacz wykaz przestępstw), o którym mowa w art. 46–50 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2010 nr 127 poz. 857, z późn. zm.), lub określone w rozdziale XIX, XXIII, z wyjątkiem art. 192 i art. 193, rozdziale XXV i XXVI ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).