Kurs trenerski na poziomie III Rinck Convention

    Imię (wymagane):

    Nazwisko (wymagane):

    Płęć – do wybory (wymagane):
    KobietaMężczyzna

    Data urodzenia (wymagane):

    Miejsce urodzenia (wymagane):

    Adres email (wymagane):

    Numer telefonu (wymagane):

    Miejsce zamieszkania (wymagane):

    Adres do korespondencji (wymagane):

    Klub (wymagane):

    Udział w rozgrywkach (wymagane):
    -Superligi-I ligi-II ligi-rozgrywki młodzieżowe-inne

    Rozmiar koszulki – do wybory (wymagane):
    -S-M-L-XL-XXL-XXXL

    MODUŁ I
    (zajęcia on-line) (wymagane):
    -TAK-NIE

    MODUŁ II
    13-20.06.2021 – COS OPO do uzgodnienia (wymagane):
    -TAK-NIE
    - rezerwacja noclegu przez ZPRP (wymagane):
    -TAK-NIE

    MODUŁ III
    09-16.07.2021 – Warszawa:
    -TAK-NIE
    - rezerwacja noclegu przez ZPRP
    -TAK-NIE

    Do wniosku załączam następujące dokumenty:

    1. Kopia dokumentów potwierdzających wykształcenie – zał. (wymagane):

    2. Licencja trenera klasy B*/dyplom trenera klasy II* – zał. (wymagane):

    3. Zaświadczenie o 2 letnim stażu pracy w charakterze szkoleniowca, od czasu uzyskania tytułu trenera II klasy – zał. (wymagane):

    4. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do udziału w kursie trenerskim – zał.:

    5. Fotografia w wersji cyfrowej (format jpg w dużej rozdzielczości) – zał.:

    6. Potwierdzenie opłaty wpisowej 500 zł – zał.:

    Proszę o wystawienie faktury za opłatę za kurs:
    -TAK-NIE

    Dane do FV:

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji zadań statutowych Związku Piłki Ręcznej w Polsce (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych: tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)

    Posiadam ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków na okres kursu trenerskiego;

    Nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo (zobacz wykaz przestępstw), o którym mowa w art. 46–50 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2010 nr 127 poz. 857, z późn. zm.), lub określone w rozdziale XIX, XXIII, z wyjątkiem art. 192 i art. 193, rozdziale XXV i XXVI ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

    Pin It on Pinterest